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张伯礼论治湿浊痰饮类病

时间:2022-08-03 16:01作者:admin打印字号:

▲张伯礼(1948.2.26-)

张伯礼,1948年2月26日生于天津,汉族,河北宁晋县人,第四届国医大师,中医内科专家,全国名中医,中国工程院院士。天津中医药大学名誉校长,中国中医科学院名誉院长。新冠肺炎疫情发生以来,张伯礼长期奋战在抗疫一线,指导中医药全程介入新冠肺炎救治,获“人民英雄”国家荣誉称号。

张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论,创立“湿浊痰饮类病”学说,归纳了津液异化类疾病的病证思维主线,建立了湿浊痰饮类病证治体系,现将其治疗经验总结如下,以飨同仁。

湿、浊、痰、饮是临床常见中医病证,虽名称不同、症状多样,但均为津液运化失常而产生的一类关联性病证,且同属阴邪病证,重浊黏腻,或弥漫无形、易于流溢,充斥三焦百骸而引发疾病。湿、浊、痰、饮病临床呈现起病隐缓温和、症状复杂多变、病程绵延难愈的特点,具有易兼夹六淫之邪,更易与瘀血胶结难解的共同特性。湿、浊、痰、饮也是当前多种慢性复杂性疾病的重要病理因素,蕴蓄日久,生热化火,或酿生浊毒,成为诸多慢病恶化转归的核心病机基础。

创立湿浊痰饮类病之说水谷津液入体,得其正化则为津液;若失其正化,则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变。就形质而言,津液弥漫则为湿,聚而生浊,热煎稠浊者为痰,寒凝清稀者为饮。因此,四者同属一类阴邪病证,张伯礼将四者合论,提出“湿浊痰饮类病”说。此类病者同气相召,共性致病特点可概括为:1、起病和缓、蓄积致病,缠绵难去。湿浊痰饮类病常有发病隐匿、缓而不觉、蓄积成病的特点,如人常感受湿邪而不觉,痰浊饮亦渐生蓄积发病。其来也渐,其去亦迟,因此病症缠绵,难以速去,且易反复。2、阴邪为害,易伤阳气。“湿胜则阳微”“痰饮者,胃阳不足以腐消”。张伯礼指出湿浊痰饮类病非阳不运、非阳不化。临证但见四者,多兼阳气之损,或不伸、不舒,或不化、不振、虚衰,诊查之时需明辨之。

3、黏腻胶结,壅滞为患。作为津液凝滞的病理产物,湿浊痰饮类病均具有不同层次的黏滞之性。湿邪尚氤氲,饮质清稀,痰、浊黏稠浑浊胶结,壅滞为患乃为致病共性。其壅遏阻滞过程常呈现渐进之势。津液生长、输布全赖气化输传,一旦阻滞,失其生化则成邪。故湿浊痰饮类病最易阻滞枢机,致开阖输传失司,气郁、气滞为先导,继而瘀塞血脉经络,最终积聚脏腑而成痼疾。4、流窜停聚,害清蒙窍,兼邪致病,多生变证。湿浊痰饮类病流窜无形,停聚成积,以致清浊不分,并困遏清阳,上蒙清窍,阻滞下窍,为病多端。湿浊痰饮类病常与六淫及多种内生病理因素相兼为患,成为疑难疾病缠绵难愈的主要原因。在临床主要呈现寒化和热化的趋势,与火、热相兼则易热化,热久或自身蕴化成毒;久病不愈易痰瘀互结;与寒相兼则易寒化,与风相兼则有流窜、煽动等特点。厘清湿浊痰饮类病层次湿浊痰饮类病虽同源,但病有层次、状有特征。总体而言,湿浊痰饮类病起于湿,进于痰,危于浊,重于饮。

●湿为类病之端湿邪致病,可内生可外触。外湿侵袭人体,易郁闭玄府,留滞关节,表现为头身沉困、四肢懈怠等。内湿则弥散周身,三焦流窜均可为患,如头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等多种症状。湿为水液之“汽态”,其性弥漫,多无定体,故致病广泛;发病隐匿,氤氲黏腻,易壅遏气机;湿邪留而不去,最易生痰成浊为饮。因此,湿病多作为疾病早期或亚临床阶段的主要病理因素而存在,为类病之端。●浊为类病之张浊本为水谷精微稠厚者,谷精壅滞异化则成浊邪。浊邪更为黏腻、瘀结、秽浊,因此乖戾难驯,为类病之张。张伯礼认为浊邪是当前心脑血管疾病、代谢综合征等多发的重要原因。浊病在早期常出现湿邪类病的病理特点,蓄积日久,深入血脉、经络、脏腑,则逐渐从功能失调转变为器质损害,呈现清浊相混、壅滞秽浊的疾病特征。秽浊更能困扰清阳、蒙蔽机窍、阻塞气机。此外,浊易夹杂他邪,堆积不去以致成毒,浊毒耗气动血、败坏脏腑,是疾病恶化及变证的主要病理基础。

●痰乃类病之进痰为湿邪久着人体所致,其性顽劣,变化多端,有“百病兼痰”之说,为类病之进。痰者更易壅滞气机,壅塞血脉经络,与瘀成窠囊之患,造成脏腑、组织失养,出现“不荣”“不仁”“不用”的相关病症。此外,痰还多困厄清阳,易扰神志。常扰脑腑、蒙心窍、阻中焦,导致头眩、昏厥、中风、痴呆、胸痹、心悸、痞满、呕恶等多种病症。●饮为类病之重饮者,水蓄也,其性坠积。水饮得温则行,积阴则发为饮病。因此饮病以阳虚阴盛为本,水饮内停为标,常见于慢性支气管炎、慢阻肺、胸腔积液、渗出性胸膜炎、心衰、肝硬化腹水、慢性肾病等多种慢病后期或病重阶段,故而为类病之重。饮匿伏体内,更能困遏阳气,寒多热少。此外,饮易停聚脏腑、组织的疏松部位为患,随病所而各有其征,可有痰、悬、溢、支饮之别,亦有伏、留、微饮之谓,导致眩悸、咳喘、呕痞、闷胀、肿痛、振颤等病症。

确立湿浊痰饮类病治则治法湿浊痰饮虽各病有各性,但类病可同治。张伯礼根据病邪演变及病变层次,提出了先证而治、因势利导、治病求早、各从其治的治疗策略,以及斡旋枢机、药不远温、标本兼顾、润燥相济等治则治法。●察源识机,察其苗兆,遂治之于势张伯礼提出辨治湿浊痰饮应以类病思维主线贯穿,先察标实之源,即辨类病主次先后,明确当前阶段各病主次、轻重与兼夹。正如《神农本草经》曰:“欲疗病,先察其源,先候病机。”顺势而治应先明类病之“势”,于症情中审察病情,从而把握治疗先机。再借病机之势,察其发展演变与虚实,把握隐潜特性及预判态势,如寒化与热化、本虚与标实转换等。正如《素问玄机原病式》言:“随其浅深,察其微甚,适其所宜而治之。”随后分层据证遣药,序贯前瞻以治之,可以易解者先治原则,如见湿即治湿,新病则先治;若类病虽未发或轻浅,但察其苗兆已具,成必病之势,当及早治诸邪于未萌;而诸邪缠绵胶结,亦是病症波动、激化、反复的推手,当守法守方,治之以恒,用药勿责近功,除邪务尽。还应兼顾四时而治,四阴类病常延缠累月,夏日阳旺则消痰化浊甚好,冬日寒盛则培本固元为佳。如此可遣方有纪、所治无失,借其势而破其在。

●因邪制宜,各从其治,早治勿遗患见湿即治湿,以防盛候。湿病层次虽浅,但发病隐而不著,至病成者受害却深。因此,治湿是防止病进之首务。临证治湿要点为:尽见湿之症,当治湿为先。治疗多从中焦入手,燥、化、渗均为所宜。用药悉遵“平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”原则,注重选用轻清流动之品。此外,湿为阴邪,非温不解,温通助阳、宣畅气机不可废。治浊当早务尽,芳化为“王道”。浊邪常兼夹交互为病,损伤脏腑,阻滞三焦,蕴结化毒,为疾病复杂、恶化的重要因素。张伯礼提出祛浊务早务尽,则事半功倍。浊者黏腻,慎热慎寒,阳气不得宣畅,芳香化浊最宜。常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之,可化湿、破浊、开窍,以透泄痰浊、疏通阳痹。此外,浊邪难骤化,用药需恒,切不可见三两剂不效而改投他药。

▲白豆蔻治痰辨其兼夹,化瘀当早。痰邪黏滞,又每胶黏留恋他邪,常兼风、寒、火、湿、燥、热、瘀等合邪致病,易生转变,治疗需明痰之兼夹转化,寒热轻重,结合多法并治。痰病渐积发病,症情多样,治痰非一日之功,贵在贯彻始终。张伯礼总结痰瘀互生为病重所归,一再强调痰瘀胶结难解,故治之要于无显之处见显象,舌显紫气即是瘀,化瘀当早,防微杜渐。若遇老痰顽结,酌早加咸寒软坚以清化软消。治饮温通,贵在及时。治疗当权本虚与标实,衰其大半则止,用药顾护阳气。此外,治饮非待水饮盛而治,临证多数心衰早期或慢性咳痰者饮病体征虽不显,但已有水饮内伏,如周身沉重、下肢肿胀、便溏无形、咯泡沫痰等。需明治痰与治饮理法不尽相同,水饮尚微即可治饮,泻肺利水、通利小便、温阳化水等均可用。此外,水饮蓄久停瘀,治瘀不可偏废。

●治必求本,悉运枢机,用药不远温湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变,张伯礼提出治疗此类病之要,一者使气化复常,借药剂之力使脏腑气化恢复、三焦通利,则大气得转,水精四布。二者治气化非单纯理气,而宜斡旋枢机,复中焦升降之畅,无使之滞。湿土之气同类相召,终归治在脾胃。张伯礼主张畅中焦贵在理枢机,使脾胃健、运、宣、畅,通为所宜。常选藿、佩、蔻、砂、蒿之类轻宣醒脾;用参、苓、术等补运相兼;焦三仙、苏梗等增纳健运;以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓等淡渗利湿;选大黄、瓜蒌、槟榔等宣滞通腑泄热,以护周全。诸法之中,尤崇辛开苦降法,称其为解“火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成”之良法。常用半夏、黄连药对辛开苦降、斡旋中焦,吴茱萸、黄连、煅瓦楞寒热同调、和胃降逆抑酸,旨在开降配合,共运中焦之郁滞,从而畅达全身气机。

▲黄连湿浊痰饮类病,易损阳气,轻者困遏,重者阳微。前有仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,后有叶天士“欲去浊阴,急急通阳”、吴鞠通“湿为阴邪,非温不解”之论。张伯礼引而广之,主张温法虽为主旨,但相对而言,意在用药“不远温”。首先,湿浊痰饮类病,临证寒热虚实错杂者十居八九,谨守阴阳寒热是关键,而非专事温补或呆用温药。用药常效仿仲景寒热并用法,如附子伍芍药、干姜配黄连等对药,对类病易寒、易热之性,起到了寒化有热药、热化有寒药的兼顾相佐作用,实为良法。其次,治以温,意在忌凝滞。无论寒化、热化或兼风夹瘀化毒,临证组方均不远温通之品,辛温、苦温、甘温均为所宜,以达温补、温运、温燥、温宣、温利之效,勿使三焦气机窒滞。此外,无虚则湿浊痰饮不自生,注重谨守先后二天,适时补虚以复常气化,防痰饮之复萌,组方常佐杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿等。

▲淫羊藿●标本兼顾,润燥相济,辅以活血,各得其所宜湿浊痰饮未尽而阴分已亏者,临证不鲜也,如消渴者气阴不足兼痰湿秽浊内扰,顽固湿疹患者不乏阴虚湿恋证,心衰病阴虚兼水饮痰阻为患,脑病痰浊祸乱于上而肝肾阴亏于下。盖由湿浊痰饮之变必致阴津化源不足,气血营卫滞涩不畅,短则津液不足,久则阴气不用不养。张伯礼指出重点在于权衡湿浊痰饮与津亏阴虚孰轻孰重,寓补于消或寓消于补,采用标本兼顾、润燥合宜、刚柔协济、淡渗并施的方法治疗,并用不悖。对于此类病症,用药不可过用辛温芳香,防耗津伤阴。滋阴亦不可投厚腻之品,习以苍术易白术,配麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、元参等,燥湿之余亦不伤阴;需健脾益气者,还常易党参为太子参、黄精、山药等,增养阴生津之效,可堪效法。此外,张伯礼治饮病在利水之余,还注重固其阴,常选利水缓药,防止渗利伤正。仲景有“水病及血”之明训,张伯礼亦提出“水不行亦可为瘀”的观点,指出湿浊痰饮类病由隐而显、从微及著,瘀态贯穿其中。湿邪虽轻浅,但有生瘀之患;痰浊者,气血为之行涩,最易与瘀互生胶结,成顽疾、病重之源;饮病为水液停聚之盛者,久病终成水病累血、血病兼水之态。因此,治湿浊痰饮类病应贯穿以活血之法。临证对于未成之瘀,稍加活血之品以未病先防,如丹参、郁金对药,或祛湿化瘀兼顾之品,如益母草、泽兰等;对既成之瘀,如痰瘀互结、湿浊瘀阻,必投活血药队治之,以痰瘀并治,相互为解。饮病者,积停日久,气、血、水分俱病,活血利水是治标之要,须注重兼顾合治,分消其势。

▲益母草湿浊痰饮类病诊治特点张伯礼诊断湿浊痰饮类病尤其重视舌诊,审舌苔之变化,察类病之进退;用药方面在循前贤温通芳化基础上,提出治湿须分度、用药有深浅等观点。●审舌苔之变化,察类病之进退对于津液异化类病,张伯礼尤重舌诊,从舌象可甄辨类病之苗兆。湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归,患者张口伸舌,一望可知,常有“但见一证便是”之宜。如苔白薄腻,则湿邪轻浅,及早祛之;舌苔颗粒致密胶黏,揩之不去,或白苔满布,则湿浊胶结,顽痰不化;湿痰秽浊化热,苔必黄腻,并谨防浊重热盛病趋毒化;腻苔兼剥脱,则涤荡湿浊之余顾护津液,不可苦燥太过;苔腻而少津,干或燥,伤阴之征,急需滋润;药后苔腻渐退或斑驳状,即为秽浊将化,可乘胜追之;若药后渐起厚、腻苔,则知用药有助湿之嫌。如是辨证精确、运用得当,多效如桴鼓。虽以察舌辨治四阴类病最效,但不可拘泥绝对,总归四诊合参,才能准确辨证。

●精巧配伍,用对(队)药治湿张伯礼提出治湿用药须分度的原则,临床用药配伍精巧,善用对(队)药。对于湿浊痰饮类病,根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度,治疗层次井然、灵活机动,实为熟知药理,多年临证心法积汇而所得。整理常用药对(队)如下。藿香、佩兰意在芳化,为芳化湿浊要药。常用于湿痰浊邪轻者。症见胸闷脘痞,倦怠纳呆,口黏便溏,苔白腻。若湿浊困脾更甚者,可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳流动之品。茵陈、苍术治在清化,适用于痰湿浊内蕴,以及日久化热,湿热并重者,症见舌苔黄腻,口黏、大便秘结、便黄。功能运脾燥湿,清利其热,兼泻浊散瘀。萆薢、蚕砂用以燥化泄浊。与茵陈、苍术合用,用于湿浊重症、胶结之时,以舌苔腻腐致密、刮之不去为特征性表现。其中萆薢分清泄浊,蚕砂和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。

▲瓜蒌

大黄、瓜蒌用以通腑泄浊。以大黄泻热通便、化湿消浊、破瘀血,合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行,用治顽痰瘀浊,蕴久化热,胶结难解,停滞中焦之证。附子、干姜、薤白用以温化。适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑,选附子、干姜温化通阳;痰浊内蕴,阳气被遏,用薤白通阳散结。白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴用以调畅气机。气机不畅则类病之邪不去,遂以芳香或辛散之药,行气降气以化湿燥痰。临证可根据气滞之轻重酌情选用。茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦用治三焦湿阻,遵“通阳不在温,而在利小便”之意;或下焦蕴湿,治在利尿通淋。

▲茯苓

前胡、白前、紫菀、款冬花外感风寒或感冒初起,肺气不宣时,常用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳;而干咳久嗽、肺虚少痰,宜用紫菀、款冬花。鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红用于痰热壅肺证,症见咳嗽痰多、色黄黏稠,有渐成肺痈之势,此组药物可清热消痈排脓,以利肺络。更甚者酌加冬瓜子。石菖蒲、郁金、远志可化湿豁痰、宁神益志。用于痰浊瘀血郁而化热,蒙蔽清窍之轻症。重者加胆南星;治中风、痴呆等,可配益智仁。夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布可治痰瘀凝结及老痰顽结。用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝,酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。

▲夏枯草香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草此治水饮队药,可用于阳虚、水道不利者,既可消水饮之邪,又兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀,以通调水道,力挽将倾。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

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